---
title: "Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — лечение непрерывного ухода"
tags:
  - наркология
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аддиктология и наркология"
hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]"
---

# Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — лечение непрерывного ухода


> **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джеймс Р. Маккей, доктор философии Редактор раздела:Эндрю Дж. Саксон, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Для многих людей зависимость — это хроническое, рецидивирующее состояние. Традиционная модель лечения зависимости делала упор на эпизодическое интенсивное лечение (например, медикаментозно контролируемое отмену или стабилизацию), за которым следует амбулаторное лечение с ограниченным временем. За последнее десятилетие государственные и частные системы здравоохранения, а также клиницисты начинают осознавать, что зависимость, как и хронические физические заболевания, такие как диабет или гипертония, обычно требует постоянного долгосрочного ухода.

Продолжающееся лечение при зависимости обеспечивает продолжение лечения после начальной стабилизации (то есть достигнутых первоначальных целей воздержания или снижения употребления) и адаптируется под нужды пациента [1]. Непрерывный уход может проводиться в разных условиях с разной интенсивностью в зависимости от потребностей пациента. По мере того как зависимость то нарастает, то ослабевает, мы корректируем лечение, чтобы оно было более или менее интенсивным. Клинический статус пациента и риск рецидива отслеживаются на протяжении всего лечения. Пациенты также проходят обучение навыкам самоуправления и связи с другими источниками профессиональной и общественной поддержки.

В данной теме рассматривается обзор лечения в системе непрерывного ухода, включая компоненты, обычно предлагаемые на каждом уровне ухода, их интенсивность и дополнительные вмешательства (по необходимости) на каждом уровне ухода. Определение начального уровня ухода (например, стационарного, стационарного, интенсивного амбулаторного, амбулаторного) при переходе к непрерывному уходу осуществляется в других местах. Лечение специфических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, также встречается в других местах.

● (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: определение уровня лечения для перехода в продолжение лечения».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения».)

● (См. «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

● (См.  «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство употребления бензодиазепинов».)

ЗАВИСИМОСТЬ: ХРОНИЧЕСКОЕ, РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО —

Концепция зависимости как хронического заболевания подтверждается сравнением её проявлений, протекания и реакции на лечение с другими хроническими медицинскими заболеваниями (например, сахарный диабет 2 типа, астма и гипертония) [2-8].

Раннее начало зависимости может серьёзно нарушить развитие эффективных жизненных навыков и вызвать хронические нарушения психосоциального функционирования. Даже пациенты, достигшие воздержания, могут испытывать трудности с развитием значимой и удовлетворяющей жизни, которая может служить буфером от рецидива.

Зависимость вызывает предсказуемые и устойчивые структурные и функциональные изменения в мозге. Потеря объема мозговой ткани была обнаружена у людей с SUD, включая расстройство употребления алкоголя [9,10], расстройство употребления кокаина [11], расстройство употребления опиоидов [12] и расстройство употребления поливеществ [13]. Многочисленные нейромедиаторные системы, участвующие в путях вознаграждения и стресса в мозге, подвергаются влиянию хронического употребления алкоголя и других наркотиков, включая дофамин и эндорфины [14,15].

ПОСТОЯННЫЙ УХОД: ОСОБЕННОСТИ И КОМПОНЕНТЫ —

Модель непрерывного ухода при зависимости обеспечивает продолжение лечения после начальной стабилизации (то есть достигнутых первоначальных целей воздержания или снижения употребления). Непрерывная помощь может проводиться в различных условиях (например, стационарное, стационарное, интенсивное амбулаторное лечение, амбулаторное и реабилитационное отделение). В каждом случае интенсивность программы (например, количество или интенсивность конкретных компонентов/вмешательств) адаптируется под нужды пациента и корректируется по мере прохождения лечения. (См. раздел «Выбор интенсивности ухода » ниже.)

Индивидуализация и гибкость — Модель непрерывного ухода подчёркивает, что уход за расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (SUD), необходимо корректировать интенсивность и частоту со временем, поскольку пациенты чередуются периоды воздержания и употребления при разной степени тяжести SUD [16,17]. Краткий, редкий клинический контакт может быть достаточным в течение длительного времени, когда пациент чувствует себя хорошо. Однако, когда риск рецидива у пациента возрастает или начинается эпизод употребления психоактивных веществ, лечение необходимо перевести на более высокий уровень ухода (например, более частые сеансы, дополнительные методы и/или более интенсивные условия), достаточный для прерывания и устранения процессов, подвергающих пациента риску [18].

Развивайте навыки самоуправления — Эффективное управление хронической зависимостью требует, чтобы пациенты могли учиться и практиковать хорошую «самозаботу» [8]. Например, мы поощряем пациентов к здоровому образу жизни, таким как питательное питание и физические упражнения, мониторинг симптомов, освоение эффективных навыков совладания и улучшение или развитие источников поддержки. Мы рассматриваем барьеры для лечения пациента и, используя когнитивные стратегии, развиваем навыки для их преодоления [19-23].

Связи с другими источниками поддержки — мы предоставляем людям, находящимся в постоянном уходе при зависимости, связь с общественными и профессиональными источниками поддержки [24]. По нашему опыту, участие пациентов в мероприятиях по восстановлению, таких как трудоустройство, образование, волонтёрская работа, хобби и поиск профессиональной поддержки, такой как курсы по воспитанию, медицинская и психиатрическая помощь, группы взаимопомощи и уход за детьми, имеют решающее значение для устойчивого восстановления. Мы призываем участников продолжающегося ухода поддерживать контакт с поддержкой в течение длительного времени. Эти поддержки дают поддержку и дают возможности для продолжения лечения, даже если человек потерял мотивацию к выздоровлению. Методы аутрича включают телефонные звонки, визиты на дом и менеджеров по уходу.

Компоненты — Основные компоненты непрерывного ухода за SUD обсуждаются ниже. У большинства людей мы рекомендуем все компоненты; однако этот подход модифицируется в зависимости от реакции пациента на начальную стабилизацию, предпочтений пациента и продолжающейся реакции на лечение. Например, у человека, достигшего первоначальных целей лечения без фармакотерапии, мы будем лечить с помощью непрерывного ухода, включая группы взаимопомощи, консультации по зависимости и психотерапию. У человека, достигшего цели лечения без психотерапии, мы продолжим лечение с помощью групп взаимопомощи, консультаций по зависимости и, если потребуется, методом фармакологического управления. Подход можно изменить, если пациент испытывает ухудшение состояния во время дальнейшего ухода. Также предлагаются дополнительные вмешательства в зависимости от предпочтений и реакции пациента. (См. раздел «Дополнительные вмешательства, которые могут дополнительно повысить эффективность» ниже.)

Консультирование по вопросам зависимостиn> — Подавляющее большинство непрерывного ухода, предоставляемого в общественных клиниках и реабилитационных программах, состоит из группового консультирования, основанного на 12-этапном подходе. Это обсуждается более подробно отдельно. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Консультирование по зависимости».)

Группы взаимопомощи — Мы акцентируем внимание на участии в группах взаимопомощи для всех пациентов, участвующих в продолжении ухода. Мы призываем людей участвовать в группах взаимопомощи как минимум три раза в неделю, особенно в первые несколько лет восстановления. Группы взаимопомощи описаны более подробно отдельно. Пациентам следует объяснить, что группы 12 шагов сильно различаются, и что встречи и даже программы с меньшим акцентом на духовные или религиозные учения доступны для тех, кто испытывает дискомфорт с таким акцентом. Для пациентов, которые, несмотря на мягкое поощрение, не заинтересованы в участии в группах взаимопомощи, мы направляем интенсивное вмешательство, направленное на увеличение участия в взаимопомощи (см. «Интенсивное направление в группы взаимопомощи» ниже). Однако участие в группах взаимопомощи не является обязательным условием для получения постоянной помощи. Ограниченные данные рандомизированных исследований подтверждают эффективность групп взаимопомощи. Это обсуждается в другом месте. (См. раздел «Алкогольное расстройство: психосоциальное управление», раздел «Группы взаимопомощи» и «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Содействие вовлечению групп взаимопомощи».)

Фармакотерапия — Мы продолжаем фармакологическое лечение при непрерывном уходе у пациентов, достигших первоначальных целей лечения с помощью фармакотерапии. Пациентам, которые изначально не лечились фармакотерапией, но теперь заинтересованы в ней или пережившим клиническое ухудшение, также могут предложить это вмешательство, если оно кажется уместным. Фармакотерапия при SUDs описана отдельно.

● (См.  «Расстройство употребления опиоидов: обзор лечения», раздел «Пациенты с физической зависимостью (умеренное и тяжёлое расстройство)» и  «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство употребления опиоидов: обзор лечения», раздел «Пациенты с физической зависимостью (умеренное и тяжёлое расстройство)» и  «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: обзор лечения».)

● (См.  раздел «Расстройство употребления каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение», раздел «Фармакологические/нейромодуляционные методы лечения с ограниченной пользой».)

Психотерапия — Мы продолжаем проводить психотерапию, а также группы взаимопомощи и консультации по вопросам зависимости, для всех людей, находящихся в непрерывном уходе, которые откликнулись на психотерапию в период начального лечения и стабилизации расстройства. Это вмешательство также подходит для пациентов, которые изначально не получили его и не достигли стабильного восстановления на ранних этапах лечения. Мы предпочитаем когнитивно-поведенческую терапию; однако другие формы психотерапии, такие как психодинамическая психотерапия или поддерживающее консультирование, являются альтернативными вариантами. (См. «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: психосоциальное управление», а также «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение».)

ОБЕСПЕЧЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО УХОДА —

Поскольку отсутствуют научные данные оптимальной частоты, интенсивности и длительности продолжающегося ухода, наше предпочтение основано на клиническом опыте [25]. Наш опыт показывает, что лечение более эффективно, если пациент согласен с интенсивностью и подходом к лечению. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка», раздел «Диагностические критерии DSM-5-TR».)

Выбор интенсивности ухода — Мы используем несколько факторов для определения интенсивности (например, количество компонентов, продолжительность лечения) программы в каждом месте. К ним относятся степень тяжести расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD; то есть количество критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, пересмотр текста [DSM-5-TR], наличие других клинических признаков, указывающих на возможность повторного применения или необходимость более высокого уровня ухода,  и текущий статус употребления психоактивных веществ. (См.  разделы «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка», разделы «Диагностические критерии DSM-5-TR» и «Признаки, указывающие на более высокий уровень ухода» ниже.)

В течение всего лечения интенсивность ухода может регулироваться в зависимости от потребностей, целей и уровня мотивации пациента. Мы предпочитаем поэтапный подход, или «адаптивное лечение», который формализует принципы гибкой индивидуальности ухода на основе клинического состояния пациента и риска рецидива. Интенсивность ухода регулируется на протяжении всего процесса дальнейшего ухода. Это включает [16]:

●Мониторинг пациента с помощью стандартизированных и валидированных инструментов оценки.

●Используются алгоритмы, которые определяют баллы по этим показателям, указывая на необходимость более интенсивного лечения.

●Пациенту предоставляются рекомендации по изменению уровня ухода, частоте оказания помощи или добавлению других методов лечения.

Особенности более интенсивных процедур включают более частые встречи, больше времени в компонентах и добавление одного или нескольких вмешательств ниже. Ниже приведены примеры программ при умеренной и тяжелой SUD. Программы различаются в зависимости от местоположения, доступности лечения и численности пациентов.

● **Умеренный или тяжёлый СНС** – Мы считаем, что у людей с четырьмя или пятью диагностическими критериями СВС умеренный СНС (см. раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка», раздел «Диагностические критерии DSM-5-TR»). Мы считаем, что у людей с шестью и более диагностическими критериями или с физической зависимостью от вещества тяжелая SUD. Интенсивность программы обычно зависит от тяжести SUD; однако учитываются и другие факторы.

Примером высокоинтенсивной программы является интенсивная амбулаторная терапия не менее трёх раз в неделю и сроком до двух месяцев. Затем следует амбулаторное лечение с соответствующими компонентами или вмешательствами (см. «Компоненты » выше и «Дополнительные вмешательства, которые могут дополнительно повысить эффективность » ниже) два-три раза в неделю до шести месяцев. Если пациент продолжает достигать цели лечения, мы снижаем частоту визитов до ежемесячных до шести месяцев, после чего рекомендуем проводить более частые визиты.

Программа умеренной интенсивности включает менее частые или более короткие интенсивные амбулаторные визиты с последующим амбулаторными визитами до шести месяцев с постепенно реже посещаемыми и последующей регистрацией.

●**Лёгкая СНС** – Лица с тремя критериями СНС считаются имеющими лёгкую форму СЮ [26]. Людям с лёгкой формой SUD не обязательно требуется лечение при продолжающем уходе. Мы предпочитаем наблюдать за этими людьми ежемесячно или чаще как минимум в течение года. Мы рекомендуем продолжать лечение, если симптомы ухудшаются (например, тяга) или при возвращении к употреблению.

Признаки, указывающие на более высокий уровень необходимости ухода — Клинические признаки, указывающие на необходимость более интенсивного непрерывного лечения, включают одну или несколько из следующих методов:

●Устойчивые трудности со сном

●Слабая социальная поддержка

●Низкая мотивация к выздоровлению

●Высокий уровень личного стресса или высокая реактивность на стресс

●История нескольких предыдущих процедур с последующим рецидивом

●Постоянное самосообщаемое желание употреблять вещества

●Продолжение употребления веществ на ранних этапах лечения [27-29]

●Проводить время в местах или с людьми, которые могут повысить риск рецидива (например, бары, районы, где употреблялись вещества, контакты, которые сейчас употребляют вещества)

МОНИТОРИНГ —

Мы регулярно оцениваем клиническое состояние пациента во время лечения. Регулярное использование количественной оценки может способствовать дальнейшему лечению зависимости путём:

●Предоставление пациенту и врачу общего языка и показателей прогресса или ухудшения, требующих более интенсивного вмешательства.

●Содействие коммуникации о состоянии пациента и его текущем состоянии среди клиницистов, участвующих в его лечении, и на разных уровнях ухода.

●Это позволяет клиницистам (или менеджерам по уходу) отслеживать количество пациентов, получающих низкое и редкое лечение в периоды клинической стабильности, а также выявлять пациентов на ранних стадиях ухудшения. По нашему клиническому опыту, пациенты часто испытывают устойчивость к более интенсивным вмешательствам, когда они глубоко впадают в состояние рецидива. Обнаружение ухудшения до того, как оно станет слишком выраженным, может позволить обсудить менее интенсивное вмешательство с более чувствительным пациентом.

Показатели клинического состояния могут включать недавнее применение (например, по токсикологии), степень применения (например, процент дней и среднее количество за день за последний месяц), степень тяжести связанных симптомов (например, процент дней с порывами или тягой к употреблению), показатели поведения, поощряемого в плане лечения (например, процент дней придерживания медикаментов, процент дней посещения группы взаимопомощи).

Отдельные инструменты для количественной оценки тяжести отдельных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, рассматриваются отдельно. (См.  «Скрининг на нездоровое употребление алкоголя и других наркотиков в первичной медико-санитарной помощи».)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ —

Обзоры и мета-анализы исследований показали пользу продолжающегося ухода за результатами расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), в большинстве исследований [1,25,30]. В качестве примеров:

●Мета-анализ 19 рандомизированных исследований, сравнивающих лечение SUD, показал небольшую пользу в результатах SUD в конце вмешательства и последующего наблюдения у тех, кто получал продолжающийся уход, по сравнению с минимальным или отсутствующим лечением SUD [25]. Вмешательства, которые могли не быть явно обозначены как продолжающаяся помощь, основывались на принципах непрерывного ухода и проводились после более интенсивных начальных эпизодов ухода. Среди изучаемых мероприятий были консультации в клинике, телефонные звонки, визиты на дом, консультации для пар менеджеров по уходу и активная связь с услугами. Исследования, приводившие к улучшению результатов употребления психоактивных веществ, чаще имели более длительную запланированную продолжительность лечения и включали активные усилия по оказанию лечения.

●В мета-анализе, включающем 12 исследований лечения SUD, долгосрочное лечение и поддерживающие вмешательства (например, продолжительностью не менее 18 месяцев) показали лучшие результаты употребления веществ по сравнению с пациентами, получавшими более короткое стандартное лечение [30]. Люди, получавшие длительное лечение, имели на 23,9 процента выше вероятность воздержания или умеренного потребления по сравнению с пациентами, получавшими более короткое, стандартное лечение (коэффициент шансов 1,35, 95% ДИ 1,09-1,67).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Хороший ответ — Для пациентов, которые достигают своей цели, мы снижаем лечение согласно приведённому выше графику (см. раздел «Выбор интенсивности ухода » выше). Мы поощряем постоянное участие в группах взаимопомощи для всех, независимо от того, добьются ли они своих целей. (См. выше раздел «Группы взаимопомощи ».)

Для пациента, который сохранял воздержание в течение очень длительного периода (например, два года) и имеет мало факторов риска рецидива, частота коротких визитов будет снижена (например, до двух раз в год у врача первичной помощи); Они должны продолжаться бесконечно. Если появляются ранние признаки рецидива или если у пациента случается рецидив, мы рекомендуем вернуться к более интенсивному лечению.

Недостаточный ответ — Для тех, кто не достиг цели лечения (например, увеличение симптомов, возвращение к использованию), мы рекомендуем более интенсивное лечение. Мы делаем это, увеличивая частоту или время, затрачиваем на компоненты, добавляя дополнительные вмешательства или и то, и другое. (См. раздел «Дополнительные вмешательства, которые могут дополнительно повысить эффективность» ниже.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ —

Мы используем следующие вмешательства для повышения интенсивности лечения с целью повышения эффективности. Эти вмешательства могут быть добавлены в любое время лечения. Хотя данных о том, какие последовательности или комбинации наиболее эффективны, каждое из следующих вмешательств оказалось более эффективным, чем минимальное или отсутствие постоянного ухода [31-57]. На данный момент нет данных, указывающих, какие последовательности или комбинации наиболее эффективны для нереагирующих людей. Наш выбор основан на клиническом опыте, предпочтениях пациента и доступности.

Управление на случай непредвиденных обстоятельств — Вмешательства по управлению при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUDs), которые стимулируют воздержание или препятствуют употреблению психоактивных веществ, рассматриваются отдельно [31]. (См.  разделы «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: контингентное управление» и  «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: психосоциальное управление», раздел «Управление на случай непредвиденных обстоятельств».)

Социальное подкрепление — Мы используем социальные подкрепления для увеличения посещаемости в COПрограммы поддержки [32]. Среди них — контракты на лечение, личные письма от консультантов с поздравлениями с посещением сессий, сертификаты о завершении этапов лечения и медальоны за посещение определённого количества сеансов. Сертификаты и медальоны обычно вручаются перед другими пациентами в терапевтических группах.

Интенсивное направление в группы взаимопомощи — мы поощряем посещение групп взаимопомощи на протяжении всего периода непрерывного ухода. Хотя краткое предложение об этом даётся на сеансах лечения, более формальное трёхсессионное вмешательство, проводимое консультантом по SUD, используется для поощрения тех, кто не хочет посещать их [33]. Компоненты вмешательства включают предоставление подробных списков местных встреч по самопомощи, которые предпочитали другие пациенты, указания по проведению встреч и образовательные материалы о программе. Кроме того, консультант организует встречу между пациентом и участником группы. Ещё один вариант — фасилитация с 12 этапами, которая способствует посещению и участию в программах Анонимных алкоголиков и других 12-шаговых программах, а также помогает пациентам пройти первые несколько шагов 12-шаговой программы. Двенадцатиступенчатая фасилитация является наиболее изученным из вмешательств, направленных на увеличение участия в группах взаимопомощи, и показано, что она приводит к большему увеличению участия в этих группах и уровне воздержания по сравнению с сравнительными вмешательствами [58,59]. (См. раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Содействие вовлечению групп взаимопомощи».)

Сетевая поддержка — Для людей с постоянными трудностями в поддержании воздержания лечение, называемое «сетевой поддержкой», было разработано для того, чтобы помочь пациентам изменить свои большие социальные сети и стать более поддерживающими в отношении воздержания [34-36]. Вмешательство помогает выявлять и участвовать в программах взаимопомощи и других положительных источниках социальной поддержки в сообществе. Выявлены и устранены препятствия для участия в этих группах. Сетевая поддержка стремится связать пациентов с широким спектром деятельности по восстановлению. Программа проводится более 12 еженедельных сессий терапевтом, обученным этому вмешательству.

Интенсивная непрерывная терапия — это программа интенсивного непрерывного ухода, изначально разработанная для лечения пилотов и врачей, а теперь более широко доступная. Основные компоненты обычно одинаковы (мониторинг с помощью случайных тестов мочи, консультирование, повторное начало лечения для повторного использования или пропуска случайного теста мочи, участие семьи, веб-платформы для мониторинга прогресса); однако курс длится длительно (например, до пяти лет).

Наблюдательное исследование одной из этих программ, «Мой первый год в восстановлении», включало 198 участников с разными SUDs. Участники прошли 70 процентов случайных тестов мочи. В течение 12-месячного периода наблюдения 54 процента срывались. Из них 70 процентов оставались вовлечёнными в вмешательство после рецидива и смогли завершить вмешательство [37]. Эта и другие подобные программы могут быть полезны для пациентов, у которых есть средства для оплаты и которые готовы сдавать образцы мочи случайным образом в течение длительного времени.

Расширенная телефонная непрерывная помощь — Это вмешательство (также называемое «Телефонный мониторинг и консультирование») является доказательной методом лечения, обеспечивающим экономически эффективный долгосрочный мониторинг с меньшей нагрузкой. Его часто применяют пациентам, которые хотят или нуждаются в длительном/длительном лечении, но не могут постоянно приходить в клинику каждую неделю. Лечение обеспечивает частые телефонные контакты и связь с другими методами лечения [38]:

●Первый личный визит, за которым следуют телефонные звонки или сеансы телемедицины продолжительностью 20 минут.

●Краткая структурированная оценка текущих факторов риска и защитных факторов для мониторинга клинического состояния пациента и определения фокуса оставшейся части сессии.

●Ориентированное на проблему консультирование с использованием когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), таких как выявление рискованных ситуаций и повторение улучшенных способов справляться с ситуацией.

●Еженедельные контакты первые восемь недель, затем раз в две недели в течение 12 месяцев, а потом ежемесячно.

●Пациенты с повышенным риском рецидива получали усиленное лечение, включающее более частые телефонные контакты, очную профилактику рецидива (форма КПТ) или связь с другими методами лечения.

Исследования длительного телефонного непрерывного ухода пациентам с SUDs показали некоторые положительные результаты по сравнению с обычным лечением; однако эффект не сохраняется на послелечении [29,38-41,60].

Осмотры по управлению восстановлением — Осмотры по управлению восстановлением — это непрерывное вмешательство, которое проводит «осмотры» с интервалом в три месяца для пациентов, завершивших начальный этап лечения. Вместо посещения еженедельных сеансов лечения с целью предотвращения рецидива, этот подход возвращает человека в клинику каждые три месяца и стремится обеспечить ему более интенсивную терапию, если у него возникает возвращение к использованию или симптомы усиливаются. Используются активные очные методы для вопровождения пациента в лечение, такие как мотивационное интервью или обсуждение барьеров на пути к лечению и возможных решений.

Рандомизированные исследования, сравнивающие вмешательство в области контроля выздоровления с обычным лечением, как правило, показали положительные результаты по посещаемости лечения и результатам употребления психоактивных веществ [45-48]. В одном четырехлетнем исследовании 448 взрослых с хроническим употреблением психоактивных веществ были случайным образом распределены для прохождения осмотров по управлению восстановлением или стандартного амбулаторного лечения (контрольная) [46]. Испытуемые, назначенные на контрольный контроль, чаще возвращались на лечение, получали больше дней лечения, имели меньше проблем с веществами в месяц и больше дней воздержания.

Технологические инновации — Онлайн-ресурсы играют всё большую роль в поддержании ухода. Существуют доказательства того, что цифровые программы, работающие на смартфонах, и вмешательства в отправку текстовых сообщений могут улучшить результаты продолжающегося ухода за расстройствами, связанными с употреблением алкоголя [49-53,57]. Улучшенные результаты, такие как снижение употребления психоактивных веществ по сравнению со стандартным лечением, были отмечены в других исследованиях автоматизированных программ [55,56]. Уменьшение нагрузки и дополнительное удобство этих новых технологий могут повысить уровень устойчивого участия в длительном лечении.

Приложение для смартфонов A-CHESS предоставляет меню инструментов для восстановления, включая быструю связь с сотрудниками поддержки, рекомендации по справляющемуся с опасными ситуациями и другими стрессовыми факторами, средства для расслабления, GPS-оповещения при близости к месту предыдущего использования, ежедневные и еженедельные оценки, а также чат, где можно связаться с другими пользователями приложения.

A-CHESS, по-видимому, эффективен в лечении расстройства, связанного с употреблением алкоголя [39,50,54]. Например, в рандомизированном исследовании 349 человек с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, окончивших программы стационарного лечения, были случайным образом распределены на лечение как обычное вместо обычного лечения плюс приложение для смартфона A-CHESS [50]. Пациенты, получавшие A-CHESS, сообщили о на 49 процентов меньше дней рискованного употребления алкоголя в предыдущие 30 дней на 4, 8- и 12-месячных оценках по сравнению с теми, кто проходил лечение как USUAl (в среднем 1,39 против 2,75 дней соответственно). Уровень воздержания от алкоголя в течение предыдущих 30 дней был выше при A-CHESS по сравнению с обычным лечением на восьмимесячных (78 против 67 процентов) и 12-месячных (79 против 66 процентов) оценках. Кроме того, вторичный анализ показал, что A-CHESS связан с увеличением участия в амбулаторном непрерывном уходе в период наблюдения [54].

Профилактика рецидива на основе осознанности — это терапия, основанная на осознанности, сочетающая обучение медикаментам осознанности, заботе о себе и сострадании. Обычно это проводится еженедельно в течение восьми недель после завершения первоначального лечения [61]. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности», раздел «Предоставление когнитивной терапии на основе осознанности».)

УЧРЕЖДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ —

Некоторые пациенты неохотно проходят лечение в специализированных учреждениях по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD), которое они ассоциируют со стигмой или не любят аспекты традиционных программ, такие как акцент на полном воздержании, давление на принятие философии 12 шагов и/или зависимость от групповой терапии.

Некоторые практики первичной медико-санитарной помощи могут предоставлять альтернативу центрам лечения зависимостей как условия для получения постоянной помощи при зависимости. Клиницисты первичной помощи могут пройти специализированное обучение в области непрерывного ухода (например, семинары через Американское общество медицины зависимостей или аналогичную организацию). ** **Однако найти специалистов, обученных непрерывному уходу или другим подобным моделям зависимости, может быть сложно во многих географических регионах.

Врачи первичной помощи без специализированной подготовки в области непрерывного ухода могут участвовать в таком уходе для выбранных пациентов, например, для пациентов с более лёгким состоянием здоровья или у пациентов с более тяжёлой SUD, успешно завершивших интенсивное непрерывное лечение.

Ряд исследований в целом подтверждал эффективность первичной медицинской помощи для обеспечения непрерывной помощи при SUD [62-68]. Однако не все показали положительный эффект. Например, в рандомизированном исследовании, включавшем 563 человека с расстройствами употребления алкоголя или других наркотиков, хроническое лечение SUD в первичной медико-санитарной помощи по сравнению со стандартной первичной медико-санитарной помощью приводило лишь к схожим показателям воздержания от опиоидов, стимуляторов или сильного употребления алкоголя [69].

Принципы непрерывного ухода за зависимостями были включены в обширные программы для специализированных групп, включая бездомных с SUDs [70-72], а также программы по лечению клиницистов, которые координируют надзор и лечение клиницистов с воздействием психоактивных веществ. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, у врачей: оценка и лечение», раздел «Программы здравоохранения врачей » и  «Здравоохранение людей, переживающих бездомность в США», раздел «Жилищные вмешательства».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство Общества: расстройства употребления алкоголя и отмены» и  «Ссылки на руководство Общества: расстройство и отмена бензодиазепинов»,  а также «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления опиоидов и отмена»,  «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления стимуляторов и отмена » и  «Ссылки на рекомендации Общества: расстройство употребления каннабиса и ломка».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Зависимость — это хроническое рецидивное расстройство** — Концепция зависимости как хронического заболевания подтверждается сравнением её проявлений, хода и реакции на лечение с другими хроническими заболеваниями (например, сахарный диабет 2 типа, астма и гипертония). (См. «Введение» выше и «Зависимость: хроническое, рецидивирующее расстройство» выше.)

●**Непрерывный уход при зависимости** — модель непрерывного ухода при зависимости обеспечивает продолжение лечения после начальной стабилизации (то есть достигнутых первоначальных целей воздержания или снижения употребления) и адаптируется под потребности пациента. По мере того как зависимость то усиливается, то ослабевает, мы корректируем лечение, чтобы оно было более или менее интенсивным. Пациенты также проходят обучение навыкам самоуправления и связи с другими источниками профессиональной и общественной поддержки. (См. выше раздел «Непрерывный уход: особенности и компоненты ».)

●**Компоненты непрерывного ухода **– Основные компоненты непрерывного ухода при расстройстве, связанном с употреблением психоактивных веществ (SUD), включают консультирование по зависимости, группы взаимопомощи, психотерапию и фармакотерапию. Все компоненты обычно задаются; однако это может быть изменено в зависимости от анамнеза, реакции и предпочтений пациента. (См. раздел «Компоненты » выше.)

•Для всех пациентов с SUD мы продолжаем лечение, которое привело к их первоначальной стабилизации — будь то фармакотерапия, психотерапия или комбинация, если только плохая реакция или ухудшение состояния во время продолжающегося ухода не требуют изменений в лечении.

•Для большинства пациентов с SUD мы рекомендуем участие в группах взаимопомощи как часть постоянного ухода за зависимостью (Grade 2C). Мы рекомендуем пациентам участвовать как минимум три раза в неделю, особенно в первые годы восстановления. Однако некоторые пациенты выступают против такого лечения из-за стигмы или религиозных убеждений. Мы не делаем участие обязательным для продолжения ухода и управляем такими пациентами с помощью других методов лечения.

●**Продолжающееся проведение непрерывного ухода **– интенсивность программы непрерывного ухода (то есть частота мониторинга и вмешательств) определяется тяжестью SUD, определяемой числом Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, критерии пересмотра текста (DSM-5-TR), а также ответа на продолжающийся уход по мере прохождения лечения,  и мотивация пациента к лечению. (См. выше раздел «Выбор интенсивности ухода ».)

Обычно мы увеличивали интенсивность продолжающегося ухода (например, увеличение компонентов, увеличение времени на сеансе) для пациентов с любыми признаками, указывающими на необходимость более высокого уровня ухода. Особенности более интенсивных процедур включают более частые встречи, больше времени в компонентах и добавление одного или нескольких вмешательств. (См. выше «Особенности, указывающие на более высокий уровень ухода » выше.)

Мы регулярно оцениваем клиническое состояние пациентов в ходе дальнейшего ухода. Мы используем стандартизированный количественный инструмент, который надежно обнаруживает улучшение или ухудшение со временем. (См. раздел «Мониторинг » выше.)

● **Дополнительные вмешательства **— Обычно мы добавляем одно или несколько вмешательств для тех, кто не достиг целей лечения (например, постоянные симптомы тяги, возвращение к использованию) или для пациентов, которые проявили к ним интерес. (См. выше «Дополнительные вмешательства, которые могут дополнительно повысить эффективность».)

●**Учреждения первичной медико-санитарной** помощи – Предоставление постоянной помощи при зависимости в первичной медико-санитарной помощи может стать привлекательной альтернативой центрам лечения зависимости из-за возможной стигмы, связанной с традиционными программами, или из-за какой-либо аспектов программы, который они могут не желать (полное воздержание, давление принять философию 12 шагов и зависимость от групповой терапии). (См. выше раздел «Настройки первичной медицинской помощи ».)

# ССЫЛКИ

* Lenaerts E, Matheï C, Matthys F и др. Продолжающаяся помощь пациентам с расстройствами употребления алкоголя: систематический обзор. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2014; 135:9.
* Маклеллан А.Т., Льюис Д.С., О'Брайен К.П., Клебер Х.Д. Наркотическая зависимость, хроническое медицинское заболевание: последствия для лечения, страхования и оценки результатов. JAMA 2000; 284:1689.
* Vaillant GE. 60-летнее наблюдение за алкоголиками. «Зависимость» (2003); 98:1043.
* Финни JW, Moos RH. Долгосрочный ход лечения алкоголизма: II. Предикторы и корреляции 10-летнего функционирования и смертности. J Stud Alcohol 1992; 53:142.
* Хаббард Р.Л., Крэддок Г., Флинн П.М. и др. Обзор результатов наблюдения за 1 год в исследовании результатов лечения злоупотребления наркотиками (DATOS). «Психол-зависимый поведение», 1997; 11:261.
* Маклеллан AT, Маккей Дж. Лечение зависимости: что может предложить исследования в практике? В: Преодоление разрыва: создание новых партнёрств в лечении наркозависимости в сообществе, Лэмб С., Гринлик М., МакКарти Д. (ред.), National Academy Press, 1998.
* Управление по борьбе с зависимостью и психическому здоровью (SAMHSA). Национальное исследование лечения зависимости: данные за 2000–2001 годы. Публикация DHHS No SMA 98-3176, Департамент здравоохранения и социальных служб, Вашингтон, округ Колумбия, 2002.
* Вагнер Э.Х., Остин Б.Т., Дэвис С., и др. Улучшение ухода за хроническими заболеваниями: преобразование доказательств в практику. Health Aff (Millwood) 2001; 20:64.
* Нагель, Б.Дж., Кронке, CD. Технологии из поля: использование магнитно-резонансной спектроскопии и магнитно-резонансной томографии в исследованиях алкоголя. В: Нейронаука: пути к алкогольной зависимости — Часть 1 Обзор нейробиологии зависимости, 2009; 31:243.
* Салливан Э.В., Пфеффербаум А. Нейросхема при алкоголизме: субстрат нарушения и восстановления. Психофармакология (Берлин), 2005; 180:583.
* Франклин Т.Р., Актон П.Д., Малджиан Дж.А. и др. Снижение концентрации серого вещества в островной, орбитофронтальной, поясной и височной коре пациентов с кокаином. Biol Psychiatry 2002; 51:134.
* Lyoo IK, Pollack MH, Silveri MM и др. Плотность префронтального и темпорального серого вещества снижает зависимость от опиатов. Психофармакология (Берлин), 2006; 184:139.
* Liu X, Matochik JA, Cadet JL, Лондон ED. Меньший объём префронтальной доли у злоупотребляющих полисубстанциями: исследование магнитно-резонансной томографии. Нейропсихофармакология, 1998; 18:243.
* Ульм РР, Вольпичелли младший, Вольпичелли ЛА. Самообслуживание опиатов и алкоголя у животных. J Clin Psychiatry 1995; 56:5.
* Волков Н.Д., Фаулер Дж.С., Ванг Г.Дж. и др. Дофамин при злоупотреблении наркотиками и зависимости: результаты исследований визуализации и последствия лечения. Arch Neurol 2007; 64:1575.
* Маккей-младший. Лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с помощью адаптивного непрерывного ухода, American Psychological Association Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2009.
* Маккей-младший. Исследования непрерывного ухода: чему мы научились и куда движемся. J Subst Abuse Treat 2009; 36:131.
* Деннис М., Скотт К.К. Управление зависимостью как хроническим заболеванием. Addict Sci Clin Pract, 2007; 4:45.
* Кэрролл КМ. Когнитивно-поведенческий подход: лечение зависимости от кокаина. Номер публикации NIH 98-4308, Национальный институт по борьбе с наркотиками; Департамент здравоохранения и социальных служб, 1998.
* Кадден Р., Кэрролл К., Донован Д., и др. Руководство по когнитивно-поведенческим навыкам преодоления навыков: клиническое руководство для терапевтов, лечащих людей с злоупотреблением алкоголем и зависимостью. В: Серия монографий проекта MATCH, Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму, Риквилл, Мэриленд, 1995. Том 3.
* Комбинированное руководство по поведенческому вмешательству. Клиническое руководство для терапевтов, лечащих людей с злоупотреблением алкоголем и зависимостью. В: серия монографий COMBINE, Миллер В. М. (ред.), NIAAA, Бетесда, Мэриленд, 2004. Том 1.
* Маккей-младший, Ван Хорн Д., Моррисон Р. Телефонная непрерывная помощь взрослым, Hazelden Foundation Press, Центр-Сити, Миннесота, 2010.
* Миллер Р.Р., Ми-Ли Д. Самоуправление: издание по лечению зависимости, The Change Companies, Карсон-Сити, Невада, 2010.
* Белый WL. Управление восстановлением и ориентированные на восстановление системы ухода: научные обоснования и перспективные практики, Northeast Addiction Technology Center, Питтсбург, Пенсильвания, 2008.
* Блоджетт Дж.С., Майзел Северная Каролина, Фу Иллинойс и др. Насколько эффективен непрерывный уход при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ? Метааналитический обзор. J Subst Abuse Treat 2014; 46:87.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Маккей младший, Линч КГ, Шепард ДС, Петтинати ХМ. Эффективность телефонного непрерывного ухода при зависимости от алкоголя и кокаина: результаты в течение 24 месяцев. Главная психиатрия 2005; 62:199.
* Маккей Дж.Р., Альтерман А.И., Каччиола Дж.С. и др. Продолжающаяся помощь при зависимости от кокаина: комплексные результаты на 2 года. J Consult Clin Psychol 1999; 67:420.
* МакКей Дж.Р., Ван Хорн Д.Х., Линч К.Г. и др. Адаптивный подход к выявлению пациентов, зависящих от кокаина, которые получают выгоду от длительного непрерывного ухода. J Consult Clin Psychol 2013; 81:1063.
* Больё М, Трембле Дж, Бодри С и др. Систематический обзор и мета-анализ эффективности долгосрочного лечения и поддержки расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Soc Sci Med 2021; 285:114289.
* Кирби KC, Carpenedo CM, Dugosh KL и др. Рандомизированное клиническое исследование, изучающее продолжительность терапии с подкреплением на основе ваучеров для воздержания от кокаина. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2013; 132:639.
* Лэш С.Дж., Бёрден Дж.Л., Фирер С.А. Заключать контракты, подталкивать и укреплять соблюдение следования лечению после злоупотребления психоактивными веществами. J Drug Addict Educ Erad 2007; 2:455.
* Тимко С, Дебенедетти А, Биллоу Р. Интенсивное направление в 12-шаговые группы самопомощи и результаты 6-месячных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. «Зависимость» (2006); 101:678.
* Литт М.Д., Кадден Р.М., Кабела-Кормье Э., Петри Н. Изменение поддержки сети для употребления алкоголя: первые выводы проекта поддержки сети. J Consult Clin Psychol 2007; 75:542.
* Литт М.Д., Кадден Р.М., Кабела-Кормье Э., Петри Н.М. Изменение поддержки сети при употреблении алкоголя: проект поддержки сети на 2 года. J Consult Clin Psychol 2009; 77:229.
* Litt MD, Kadden RM, Tennen H, Kabela-Cormier E. Network Support II: рандомизированное контролируемое исследование лечения с помощью сетевой поддержки и когнитивно-поведенческой терапии для расстройства употребления алкоголя. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2016; 165:203.
* Маккей Дж.Р., Кнеппер С., Денеке Э., и др. Первичная оценка комплексного вмешательства непрерывного ухода для клиентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: мой первый год восстановления (MyFYR). J Subst Abuse Treat 2016; 67:50.
* МакКей Дж.Р., Ван Хорн Д.Х., Ослин Д.В. и др. Рандомизированное исследование длительного телефонного непрерывного ухода при алкогольной зависимости: результаты употребления психоактивных веществ в ходе лечения. J Consult Clin Psychol 2010; 78:912.
* Маккей Дж.Р., Густафсон Д.Х., Айви М., и др. Эффективность и сравнительная результативность дистанционного непрерывного ухода по телефону и смартфонам при алкогольных расстройствах: рандомизированное контролируемое исследование. Зависимость 2022; 117:1326.
* McKay JR, van Horn D, Ivey M и др. Улучшенное непрерывное лечение, предоставляемое параллельно с интенсивным амбулаторным лечением, не улучшает исходы для пациентов с кокаиновой зависимостью. J Stud Alcohol Drugs 2013; 74:642.
* Уимберли А.С., Хаятт Дж.М., МакКей Дж.Р. Влияние продолжающегося ухода за людьми с зависимостью от кокаина на наказания по уголовному правосудию. Behav Sci Law 2018; 36:116.
* Тимко С, Харрис AHS, Яннауш М, Ильген М. Рандомизированное контролируемое исследование телефонного мониторинга у пациентов психиатрии с сопутствующим употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2019; 194:230.
* Woodhead EL, Ilgen M, Timko C. Телефонный мониторинг и результаты в течение 15 месяцев для пациентов с сопутствующим употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами: умеряющие эффекты характеристик пациентов с высоким риском. J Subst Use Addict Treat 2023; 152:209094.
* Грейзер И, Штутц С, Рёснер С и др. Непрерывный уход по телефону и текстовым сообщениям после стационарного лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя: рандомизированное клиническое многоцентровое исследование. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2021; 45:224.
* Деннис М., Скотт К.К., Фанк Р. Экспериментальная оценка осмотров по управлению восстановлением (RMC) для людей с хроническими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. План программы оценки 2003 года; 26:339.
* Деннис МЛ, Скотт КК. Четырёхлетние результаты эксперимента раннего реинтервенции (ERI) с использованием проверок по управлению восстановлением (RMC). «Зависимость от алкоголя от наркотиков» (2012); 121:10.
* Скотт К.К., Деннис М.Л. Результаты двух рандомизированных клинических испытаний, оценивающих влияние ежеквартальных осмотров по управлению восстановлением у взрослых пользователей хронических психоактивных веществ. Зависимость, 2009; 104:959.
* Скотт CK, Деннис ML, Луригио AJ. Влияние специализированных проверок по надзору и управлению восстановлением (RMC) на участие в лечении, употребление психоактивных веществ, поведение с риском ВИЧ и рецидивизм среди женщин-правонарушителей: основные результаты трёхлетнего эксперимента с использованием анализа взаимодействия между участниками. J Exp Criminol 2017; 13:53.
* Бланкерс М, Кётер М.В., Шипперс Г.М. Интернет-терапия против интернет-самопомощи против отсутствия лечения проблемного употребления алкоголя: рандомизированное контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2011; 79:330.
* Густафсон DH, МакТавиш FM, Чжи (MY) и др. Приложение для смартфонов для поддержки выздоровления от алкоголизма: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2014; 71:566.
* Бертолет Н., Шмутц Э., Штудер Дж. и др. Влияние вмешательства со смартфона как вторичной профилактики для использования среди студентов университетов с нездоровым употреблением алкоголя: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2023; 382:e073713.
* Густафсон Д.Х., Палеш Т.Е., Пикар Р.В. и др. Автоматизация лечения зависимости: улучшение человеческого опыта и создание решения на будущее. В: Будущее интеллектуальной и выдающейся здоровой среды, Бушко Р. (ред.), IOS Press, Амстердам, 2005.
* Сквайрс, DD, Брайант, Мэриленд. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. В: Использование технологий для поддержки доказательных практик в области поведенческого здоровья: руководство для клинициста, Куччаре Массачусетс, Вайнгардт К.Р. (ред.), Рутледж, Нью-Йорк, 2009.
* Гласс Д.Е., Маккей Дж.Р., Густафсон Д.Х. и др. Поиск лечения как механизм изменения в рандомизированном контролируемом исследовании мобильного медицинского вмешательства для поддержки восстановления после расстройств, связанных с употреблением алкоголя. J Subst Abuse Treatment 2017; 77:57.
* Скотт CK, Деннис ML, Джонсон KA, Грелла CE. Рандомизированное клиническое исследование самоуправляемых сервисов поддержки восстановления с помощью смартфонов. J Subst Treatment 2020; 117:108089.
* Гонсалес Р., Эрнандес М., Мерфи ДА, Анг А. Результаты восстановления молодежи в 6 и 9 месяцев после участия в пилотном исследовании мобильной поддержки восстановления после ухода. Am J Addict 2016; 25:62.
* Роуз Г.Л., Скэлли Дж.М., Бэджер Г.Дж. и др. Эффективность автоматизированной телефонной непрерывной помощи после амбулаторной терапии алкогольной зависимости. Addict Behav 2015; 41:223.
* Сопоставление методов лечения алкоголизма с гетерогенностью клиента: Project MATCH результаты после лечения. J Stud Alcohol 1997; 58:7.
* Келли Дж.Ф., Хамфрис К., Ферри М. Анонимные алкоголики и другие 12-шаговые программы для расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Cochrane Database Syst Revised 2020; 3:CD012880.
* Маккей Дж.Р., Ван Хорн Д., Ослин Д.В. и др. Расширенный телефонный непрерывный уход при алкогольной зависимости: результаты в течение 24 месяцев и подгрупповые анализы. «Зависимость» 2011; 106:1760.
* Боуэн С., Виткевич К., Клифасефи С.Л. и др. Относительная эффективность профилактики рецидива на основе осознанности, стандартной профилактики рецидивов и обычного лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2014; 71:547.
* Либер К.С., Вайс Д.Г., Гросманн Р., и др. И. Кооперативное исследование полиэнилфосфатидилхолина при алкогольной болезни печени: влияние на поведение при употреблении алкоголя командами медсестёр/врачей. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2003; 27:1757.
* Уилленбринг, МЛ, Олсон ДХ. Рандомизированное исследование интегрированного амбулаторного лечения для мужчин-алкоголиков с медицинскими заболеваниями. Arch Intern Med 1999; 159:1946.
* Кристенсон Х., Олин Х., Хультен-Носслин М.Б. и др. Выявление и вмешательство при сильном употреблении алкоголя у мужчин среднего возраста: результаты и наблюдение за 24–60 месяцев длительного исследования с рандомизированными контрольными группами. Алкоголь Клин Экспресс Рес 1983; 7:203.
* Миллер WR, Вайснер C. Интегрированная помощь. В: Изменение злоупотребления психоактивными веществами через системы здравоохранения и социальных систем, Miller WR, Weisner CM (ред.), Kluwer Academic/Plenum, Нью-Йорк, 2002. стр. 243.
* Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S и др. Интеграция первичной медицинской помощи с лечением зависимости: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2001; 286:1715.
* Мертенс-младший, Флишер AJ, Сатре DD, Вайснер CM. Роль медицинских состояний и первичной медицинской помощи в результатах употребления психоактивных веществ в течение 5 лет среди пациентов, проходящих лечение химической зависимости. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2008»; 98:45.
* Чи Ф.В., Партхасарати С., Мертенс Дж.Р., Вайснер М.М. Непрерывный уход и долгосрочные результаты употребления психоактивных веществ в управляемой медицинской помощи: ранние доказательства в пользу модели первичной медико-санитарной помощи. Психиатрическая служба 2011; 62:1194.
* Saitz R, Cheng DM, Winter M и др. Хроническое лечение при зависимости от алкоголя и других наркотиков: рандомизированное исследование AHEAD. JAMA 2013; 310:1156.
* Милби Дж.Б., Шумахер Д.Е., Рачински Дж.М. и др. Достаточные условия для эффективного лечения бездомных, злоупотребляющих психоактивными веществами. «Зависимость от наркотиков и алкоголя», 1996; 43:39.
* Милби Дж.Б., Шумахер Д.Е., Макнамара К., и др. Инициирование воздержания при употреблении кокаина у бездомных с двойным диагнозом. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2000»; 60:55.
* Милби Дж.Б., Шумахер Д.Е., Уоллес Д. и др. Дневное лечение с контингентным управлением при злоупотреблении кокаином у бездомных: 12-месячное наблюдение. J Consult Clin Psychol 2003; 71:619.Тема 16754 Версия 33.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Substance use disorders: Continuing care treatment
Author:James R McKay, PhD Section Editor:Andrew J Saxon, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

For many individuals, addiction is a chronic, relapsing condition. The traditional treatment model for addiction has emphasized episodic intensive treatment (such as medically supervised withdrawal or stabilization), followed by time-limited outpatient care. Over the past decade, public and private health care systems and clinicians are coming to recognize that addiction, like chronic physical conditions such as diabetes or hypertension, typically requires continuing, long-term care.

Continuing care for addiction provides continued treatment after initial stabilization (ie, initial goals of abstinence or reduction of use have been reached) and is customized to the needs of the patient [1]. Continuing care can be administered in different settings with varied intensity depending on the patient needs. As the addiction waxes and wanes, we adjust the treatment to be more or less intensive. The patient’s clinical status and risk of relapse are monitored throughout the treatment. Patients also receive training in self-management skills and linkage to other sources of professional and community support.

This topic discusses the overview of treatment within the continuing care system including the components typically offered at each level of care, their intensity, and additional interventions (as needed) at each level of care. Determining the initial level of care (eg, inpatient, residential, intensive outpatient, outpatient) at entry into continuing care is found elsewhere. Treatment for specific substance use disorders is also found elsewhere.

●(See  "Substance use disorders: Determining the level of treatment for entry into continuing care".)

●(See  "Alcohol use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Opioid use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

●(See  "Stimulant use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Benzodiazepine use disorder".)

ADDICTION: A CHRONIC, RELAPSING DISORDER —

The conceptualization of addiction as a chronic disease is supported by comparison of its manifestations, course, and response to treatment with other chronic medical illnesses (eg, type 2 diabetes mellitus, asthma, and hypertension) [2-8].

Early onset addiction can severely disrupt the development of effective life skills and cause chronic deficits in psychosocial functioning. Even patients who achieve abstinence may have difficulty developing the kinds of meaningful and satisfying lives that can provide a buffer against relapse.

Addiction causes predictable and persistent structural and functional changes in the brain. Volume loss of brain tissue has been found in individuals with SUDs, including alcohol use disorder [9,10], cocaine use disorder [11], opioid use disorder [12], and polysubstance use disorder [13]. Numerous neurotransmitter systems involved in reward and stress pathways in the brain are affected by chronic use of alcohol and other drugs, including dopamine and endorphins [14,15].

CONTINUING CARE: FEATURES AND COMPONENTS —

The continuing care model for addiction provides continued treatment after initial stabilization (ie, initial goals of abstinence or reduction of use have been reached). Continuing care can be administered in many different settings (eg, inpatient, residential treatment, intensive outpatient treatment, outpatient, and recovery residence). Within each setting, the intensity of the program (eg, number or intensity of specific components/interventions) is customized to the needs of the patient and is adjusted as the patient progresses in treatment.(See 'Choosing intensity of care' below.)

Customization and flexibility — The continuing care model emphasizes that care of substance use disorders (SUD) needs to be adjusted up or down in intensity and frequency over time as patients go through alternating periods of abstinence and use at varying levels of SUD severity [16,17]. Brief, infrequent clinical contact may be sufficient during extended periods when a patient is doing well. However, when the patient’s risk of relapse rises or an episode of substance use begins, treatment needs to be escalated to a higher level of care (eg, more frequent sessions, additional modalities, and/or more intensive setting) that is adequate to interrupt and address the processes putting the patient at risk [18].

Address self-management skills — Effective management of chronic addiction requires that patients are able to learn and to practice good “self-care” [8]. For example, we encourage patients to engage in healthy behaviors, such as a nutritious diet and exercise, monitor their symptoms, learn effective coping skills, and enhance or develop sources of support. We review the patient’s barriers to treatment and, using cognitive strategies, develop skills to overcome them [19-23].

Linkages to other sources of support — We provide individuals in continuing care for addiction with linkage to community-based and professional sources of support [24]. In our experience, involvement by patients in prorecovery activities such as employment, education, volunteer work, pursuit of hobbies and seeking profession support such as parenting classes, medical and mental health care, mutual help groups, and childcare are crucial for sustained recovery. We encourage participants in continuing care to maintain contact with supports for extended periods of time. These supports provide encouragement and opportunities for continued treatment, even if the individual has lost motivation for recovery. Outreach techniques include telephone calls, home visits, and care managers.

Components — The principal components of continuing care for SUD are discussed below. In most individuals we suggest all of the components; however, this approach is modified based on the patient’s treatment response to initial stabilization, patient preference, and ongoing response to treatment. For example, in an individual who has reached their initial treatment goals without pharmacotherapy, we would treat with continuing care including mutual help groups, addiction counseling and psychotherapy. In an individual who has reached their treatment goal without psychotherapy we would continue to treat them with mutual help groups, addiction counseling, and, if indicated, pharmacologic management. The approach can be modified if the patient experiences deterioration during continuing care. Additional interventions are also suggested depending on patient preference and response. (See 'Additional interventions that may further improve efficacy' below.)

Addiction counseling — The vast majority of continuing care provided in community-based clinics and rehabilitation programs consists of group counseling based on a 12-step approach. This is discussed in greater detail separately. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Addiction counseling'.)

Mutual help groups — We stress participation in mutual help groups for all patients who are participating in continuing care. We encourage individuals to participate in mutual help groups at least three times per week, especially in the first several years of recovery. Mutual help groups are described in more detail separately. Patients should be instructed that 12-step groups vary greatly and that meetings and even programs with less of an emphasis on spiritual or religious teachings can be found for those patients who are uncomfortable with this focus. For patients who, despite gentle encouragement, remain uninterested in participating in mutual help groups, we make a referral to an intensive intervention designed to increase mutual help participation (see 'Intensive referral to mutual help groups' below). However, we do not make participation in mutual help groups a requirement for receiving continuing care. Limited evidence from randomized trials supports the efficacy of mutual help groups. This is discussed elsewhere. (See  "Alcohol use disorder: Psychosocial management", section on 'Mutual help groups' and  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Facilitating mutual help group engagement'.)

Pharmacotherapy — We continue pharmacologic management in continuing care in individuals who have reached their initial treatment goals with pharmacotherapy. Patients who were not treated with pharmacotherapy initially but are now interested in it or who have experienced clinical deterioration can also be offered this intervention if it seems appropriate. Pharmacotherapy for SUDs are described separately.

●(See  "Opioid use disorder: Treatment overview", section on 'Patients with physical dependence (moderate to severe disorder)' and  "Stimulant use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Alcohol use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Opioid use disorder: Treatment overview", section on 'Patients with physical dependence (moderate to severe disorder)' and  "Stimulant use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment", section on 'Pharmacologic/neuromodulation treatments of limited benefit'.)

Psychotherapy — We continue psychotherapy, in addition to mutual help groups and addiction counseling, for all individuals in continuing care who have responded to psychotherapy during initial treatment and stabilization of the disorder. This intervention is also appropriate for patients who did not get it initially and did not establish stable recovery in earlier phases of care. We prefer cognitive-behavioral therapy; however, other forms of psychotherapy such as psychodynamic psychotherapy or supportive counseling are alternative options. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management" and  "Opioid use disorder: Psychosocial management" and  "Alcohol use disorder: Psychosocial management" and  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment".)

ADMINISTERING CONTINUING CARE —

As there is an absence of research evidence regarding the optimal frequency, intensity, and duration of continuing care, our preference is based on clinical experience [25]. Our experience tells us treatment is more productive if the patient is agreeable to the treatment intensity and approach. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment", section on 'DSM-5-TR diagnostic criteria'.)

Choosing intensity of care — We use several factors in determining the intensity (eg, number of components, length of treatment) of the program in each setting. These include, the severity of the substance use disorder (SUD; ie, the number of American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision [DSM-5-TR] criteria present at the initial meeting) [26], the presence of other clinical features suggesting potential for recurrence of use or need for higher level of care, and current substance use status. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment", section on 'DSM-5-TR diagnostic criteria' and 'Features suggesting higher level of care needed' below.)

Throughout the course of the treatment the intensity of the care can be adjusted based on the patient needs, goals, and level of motivation. We prefer a stepped care approach, or “adaptive treatment” approach which formalizes the principles of flexible customization of care based on patient clinical status and risk of relapse. The intensity of the care is adjusted throughout the course of continuing care. This includes [16]:

●Monitoring the patient with standardized and validated assessment tools.

●Algorithms are used that specify the scores on these measures indicating a need for more intensive treatment.

●Guidance is provided to the patient regarding changes to the level of care, frequency of care, or the addition of other treatment modalities.

Features of higher-intensive treatments include meeting with greater frequency, spending more time in components and the addition of one or more interventions below. Examples of programs for moderate and severe SUD are provided below. Programs vary based on location, availability of treatments, and patient populations.

●**Moderate or severe SUD** – We consider individuals with four or five diagnostic criteria for SUD to have a moderate SUD (see  "Substance use disorders: Clinical assessment", section on 'DSM-5-TR diagnostic criteria'). We consider individuals with six or more diagnostic criteria or with physical dependence on the substance to have severe SUD. The intensity of the program is typically based on the severity of the SUD; however, other factors are considered.

An example of a high-intensity program includes intensive outpatient at least three times per week for up to two months. This is followed by outpatient treatment with the appropriate components or interventions (see 'Components' above and 'Additional interventions that may further improve efficacy' below), two to three times per week for up to six months. If the patient continues to reach their treatment goal, we decrease the frequency of visits to monthly for up to six months, after which we encourage less frequent check-ins.

A moderate-intensity program would include less frequent or shorter duration of intensive outpatient followed by outpatient visits for up to six months with progressively less frequent visits and check-ins thereafter.

●**Mild SUD** – Individuals with up to three criteria for SUD are considered to have a mild SUD [26]. Individuals with a mild SUD do not necessarily need treatment in continuing care. Our preference is to monitor these individuals monthly or more frequently for at least one year. We encourage continuing care treatment if the symptoms worsen (eg, craving) or there is a return to use.

Features suggesting higher level of care needed — Clinical features suggesting the need for more intensive continuing care treatment include one or more of the following:

●Sustained sleep difficulty

●Poor social support

●Low motivation for recovery

●High levels of personal stress or high reactivity to stress

●History of multiple prior treatments followed by relapse

●Ongoing self-reported substance craving

●Continued use of substances early in treatment [27-29]

●Spending time in places or with people who might increase the risk for relapse (eg, bars, neighborhood where substances were used, contacts who are currently using substances)

MONITORING —

We regularly assess the patient’s clinical status during treatment. Routine use of a quantitative assessment can facilitate continuing care of addiction by:

●Providing the patient and clinician with a shared language and indicators of progress or deterioration that require more intensive intervention.

●Facilitating communication about the patient’s course and current status among clinicians involved with their treatment and across levels of care.

●Enabling clinicians (or care managers) to monitor caseloads of patients receiving low-burden, infrequent treatment during periods of clinical stability, and to identify patients at an early stage of deterioration. In our clinical experience, patients are often resistant to more intensive interventions once they are well into a state of relapse. Catching deterioration before it becomes too severe may allow for discussion about a less intensive intervention with a more receptive patient.

Measures of clinical status may include recent use (eg, by toxicology), extent of use (eg, percentage of days and average amount per day use over past month), severity of associated symptoms (eg, percentage of days with urges or craving to use), measures of behaviors encouraged in treatment plan (eg, percentage of days adherent to medication, percentage of days attending mutual help group).

Specific instruments for quantitative assessment of the severity of individual substance use disorders are reviewed separately. (See  "Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs in primary care".)

EFFICACY —

Reviews and meta-analyses of trials have shown a benefit of continuing care on substance use disorder (SUD) outcomes in most studies [1,25,30]. As examples:

●A meta-analysis of 19 randomized trials comparing treatment for SUD found a small benefit on SUD outcomes, at end of intervention and subsequent follow-up, for those treated with continuing care as compared with minimal or no SUD treatment [25]. The interventions, which may not have been explicitly labeled continuing care, were based on continuing care principles and were provided after more intensive, initial episodes of care. Among the activities studied were clinic-based counseling sessions, telephone calls, home visits, care managers couples counseling, and assertive linkage to services. Trials that led to improved substance use outcomes were more likely to have longer planned duration of care and included active efforts to provide treatment.

●In a meta-analysis including 12 studies of treatments for SUD, longer-term treatment and support interventions (eg, at least 18 months in duration) produced better substance use outcomes as compared with patients who received shorter, standard care [30]. Individuals who received long-term treatment had a 23.9 percent greater chance of abstaining or consuming moderately, compared with patients who received shorter, standard care (odds ratio 1.35, 95% CI 1.09-1.67).

DURATION OF TREATMENT

Good response — For patients who are achieving their goal we taper the treatment according to the schedule above (see 'Choosing intensity of care' above). We encourage ongoing participation in mutual help groups for all individuals whether they are successful in reaching their goals. (See 'Mutual help groups' above.)

For a patient who has maintained abstinence for a very prolonged period (eg, two years), and has few risk factors for relapse, the frequency of brief check-ins would be reduced further (eg, to twice yearly visits with a primary care clinician); these should continue indefinitely. If early warning signs of relapse emerge or if the patient has a relapse, we encourage a return to more intensive treatment.

Inadequate response — For individuals who have not successfully reached their treatment goal (eg, increase in symptoms, return to use), we suggest more intensive treatment. We do this by increasing the frequency or time spent in the components, by adding additional interventions, or both. (See 'Additional interventions that may further improve efficacy' below.)

ADDITIONAL INTERVENTIONS THAT MAY FURTHER IMPROVE EFFICACY —

We use the following interventions to increase the intensity of the treatment with an aim to improve efficacy. These interventions may be added at any time during the treatment. While there are no data indicating what sequence or combinations are most effective, each of the following interventions have been found to be more effective than minimal or no continuing care [31-57]. There are no data at this point to indicate what sequence or combinations are most effective for nonresponders. Our choice is based on clinical experience, patient preference, and availability.

Contingency management — Contingency management interventions for substance use disorders (SUDs), which offer incentives to encourage abstinence or discourage substance use are reviewed separately [31]. (See  "Substance use disorders: Contingency management" and  "Stimulant use disorder: Psychosocial management", section on 'Contingency management'.)

Social reinforcement — We use social reinforcements to increase attendance in continuing care programs [32]. These include treatment contracts, personal letters from counselors with congratulations for attending sessions, certificates for completion of treatment milestones, and medallions for attending a specific number of sessions. Certificates and medallions are typically presented in front of other patients in therapy groups.

Intensive referral to mutual help groups — We encourage attendance in mutual help groups throughout the continuing care. While a brief suggestion to do so is given in treatment sessions, a more formal three-session intervention, delivered by an SUD counselor is used to encourage those who are reluctant to attend them [33]. Components of the intervention include providing detailed lists of local self-help meetings that have been preferred by other patients, directions to the meetings, and educational material about the program. Additionally, the counselor arranges a meeting between the patient and a participating member of the group. Another option to consider is Twelve-Step Facilitation, a 12-session intervention that promotes attendance at and participation in Alcoholics Anonymous and other 12-step programs and helps patients complete the first few steps of the 12-step program. Twelve-Step Facilitation is the most studied of the interventions designed to increase participation in mutual help groups and has been shown to produce greater increases in participation in these groups and in abstinence rates, relative to comparison interventions [58,59]. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Facilitating mutual help group engagement'.)

Network support — For individuals with ongoing difficulty maintaining abstinence, a treatment intervention, referred to as “network support,” was designed to help patients change their larger social networks to become more supportive of abstinence [34-36]. The intervention provides help with identifying and engaging in mutual help programs and other positive sources of social support in the community. Barriers to involvement with these groups are identified and addressed. Network support seeks to connect patients with a wide range of prorecovery activities. The program is given over 12 weekly sessions by a therapist trained in the intervention.

Intensive continuing care — This is an intensive continuing care program originally developed for treatment of pilots and physicians and is now more widely available. The main components are typically the same (monitoring with random urine tests, counseling, re-entry into treatment for return to use or skipped random urine test, family involvement, web platforms for monitoring progress); however, the course is longer term (eg, up to five years).

An observational study of one of these programs, “My First Year in Recovery,” included 198 participants with a mix of SUDs. Participants completed 70 percent of random urine tests. During the 12-month follow-up period, 54 percent relapsed. Of those, 70 percent remained engaged in the intervention after relapsing and were able to complete the intervention [37]. This and other similar programs may be useful for patients who have the resources to pay for them and are willing to provide urine samples randomly over long periods of time.

Extended telephone-based continuing care — This intervention (also called “Telephone Monitoring and Counselling”) is an evidence-based treatment that provides cost effective long term monitoring that is lower in burden. It is often used for patients that want or need prolonged/extended treatment but cannot keep coming to the clinic weekly. The treatment provides frequent phone contacts and linkage to other treatments [38]:

●An initial face-to-face visit followed by telephone calls or telemedicine sessions for a duration of 20 minutes.

●Brief structured assessment of current risk and protective factors to monitor patient clinical status and determine the focus of the remainder of the session.

●Problem-focused counseling using cognitive-behavioral therapy (CBT) techniques, such as identification of high-risk situations and rehearsal of improved coping behaviors.

●Weekly contacts for the first eight weeks, then biweekly for 12 months, and then monthly.

●Patients whose risk of relapse increased received stepped-up care, which included more frequent telephone contacts, in-person relapse prevention (a form of CBT), or linkage to other treatment.

Trials of extended telephone-based continuing care for patients with SUDs have found some positive results as compared with treatment as usual; however, the effects have not persisted at posttreatment follow-up [29,38-41,60].

Recovery management checkups — Recovery management checkups is a continuing care intervention that provides “checkups” at three-month intervals for patients who have completed an initial phase of care. Rather than attending weekly treatment sessions in an effort to prevent relapse, this approach brings the individual back into clinic every three months and attempts to get them more intensive care if they have return to use or increase in symptoms. Active in-person techniques to get the patient into treatment are used, such as motivational interviewing or discussion of barriers to entering treatment and potential solutions.

Randomized trials comparing the recovery management checkup intervention with treatment as usual have generally found positive results on treatment attendance and substance use outcomes [45-48]. In one four-year trial, 448 adults with chronic substance use were randomly assigned to receive recovery management checkups or standard outpatient treatment (control) [46]. Subjects assigned to recovery management checkup were more likely than those assigned to the control group to return for treatment, receive more total days of treatment, have fewer substance-related problems per month, and have more days of abstinence.

Technologic innovations — Online resources are playing a growing role in continuing care. There is evidence that digital programs running on smartphones and texting interventions can improve outcomes in continuing care for alcohol use disorder [49-53,57]. Improved outcomes such as reduction in substance use, as compared with standard care, have been reported in other studies of automated programs [55,56]. The diminished burden and added convenience of these new technologies has the potential to increase rates of sustained participation in extended treatment.

The A-CHESS smartphone app provides a menu of recovery-oriented tools, including rapid connections with support people, suggestions for coping with high-risk situations and other stressors, relaxation aids, GPS-based alerts when near a location where prior use occurred, daily and weekly assessments, and a chat room where others using the app can be contacted.

A-CHESS appears to be effective in the treatment of alcohol use disorder [39,50,54]. For example, in a randomized trial 349 subjects with alcohol use disorder who were graduates of residential treatment programs were randomly assigned to treatment as usual versus treatment as usual plus a smartphone application A-CHESS [50]. Patients receiving A-CHESS reported 49 percent fewer days of risky drinking in the prior 30 days at 4-, 8-, and 12-month assessments compared with those in treatment as usual (mean of 1.39 versus 2.75 days respectively). Rates of alcohol abstinence within the prior 30 days were higher with A-CHESS compared with treatment as usual at eight-month (78 versus 67 percent) and 12-month (79 versus 66 percent) assessments. Additionally, a secondary analysis showed that A-CHESS was associated with an increased participation in outpatient continuing care during the follow-up period [54].

Mindfulness-based relapse prevention — This is a mindfulness-based therapy that combines training in mindfulness medication, self-care, and compassion. This is typically provided weekly for eight weeks after completion of initial treatment [61]. (See  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy", section on 'Delivering mindfulness-based cognitive therapy'.)

PRIMARY CARE SETTINGS —

Some patients are reluctant to receive treatment at substance use disorder (SUD) specialty setting, which they associate with stigma or do not like aspects of traditional programs, such as the emphasis on total abstinence, pressure to embrace the 12-step philosophy, and/or reliance on group therapy.

Some primary care practices may provide an alternative to addiction treatment centers as a setting in which to receive continuing care for addiction. Primary care clinicians can receive specialized training in continuing care (eg, workshops through the American Society of Addiction Medicine or other similar organization).** **However, finding clinicians who are trained in continuing care or other similar models of addiction may be difficult in many geographical areas.

Primary care clinicians without specialized training in continuing care can participate in such care for selected patients, such as milder patients who are doing well, or check-ins with patients with more severe SUDs who have successfully completed more intensive continuing care.

A number of research studies generally supported the efficacy of primary care for the provision of continuing care for SUD [62-68]. However, not all have shown positive effects. As an example, in a randomized trial including 563 individuals with alcohol or other drug use disorder, chronic care management for their SUDs in primary care versus standard primary care only led to similar rates of abstinence from opioids, stimulants, or heavy drinking [69].

Principles of continuing care for addictions have been incorporated into extensive programs for specialized populations, including homeless persons with SUDs [70-72] and clinician health programs, which coordinate oversight and treatment of substance-impaired clinicians. (See  "Substance use disorders in physicians: Assessment and treatment", section on 'Physician health programs' and  "Health care of people experiencing homelessness in the United States", section on 'Housing interventions'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Alcohol use disorders and withdrawal" and  "Society guideline links: Benzodiazepine use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Opioid use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Stimulant use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Cannabis use disorder and withdrawal".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Addiction is a chronic relapsing disorder** – The conceptualization of addiction as a chronic disease is supported by comparison of its manifestations, course, and response to treatment with other chronic medical illnesses (eg, type 2 diabetes mellitus, asthma, and hypertension. (See 'Introduction' above and 'Addiction: A chronic, relapsing disorder' above.)

●**Continuing care for addiction** – The continuing care model for addiction provides continued treatment after initial stabilization (ie, initial goals of abstinence or reduction of use have been reached) and is customized to the needs of the patient. As the addiction waxes and wanes we adjust the treatment to be more or less intensive. Patients also receive training in self-management skills and linkage to other sources of professional and community support. (See 'Continuing care: Features and components' above.)

●**Components of continuing care **– The principal components of continuing care for substance use disorder (SUD) are addiction counseling, mutual help groups, psychotherapy, and pharmacotherapy. All of the components are typically given; however, this may be modified based on the history, response and patient preference. (See 'Components' above.)

•For all patients with SUD, we continue the treatment that brought about their initial stabilization whether it be pharmacotherapy, psychotherapy, or a combination, unless poor response or deterioration during continuing care necessitates modifications to treatment.

•For most patients with SUD, we suggest participation in mutual help groups as a component of ongoing care for addiction (Grade 2C). We encourage patients to participate at least three times per week especially in the first years of recovery. However, some patients are opposed to such treatment because of stigma or religious beliefs. We do not make participation a requirement for continuing care and manage such patients with other treatments.

●**Ongoing administration of continuing care **– The intensity of the continuing care program (ie, the frequency of monitoring and interventions) are determined by the severity of the SUD, as determined by the number of American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria present, the response to continuing care as the treatment progresses, and the patient’s motivation to engage in treatment. (See 'Choosing intensity of care' above.)

We typically increased the intensity of the continuing care (eg, increased components, increase time spent in session) for individuals with any features suggesting the need for higher level of care. Features of higher-intensive treatments include meeting with greater frequency, spending more time in components and the addition of one or more interventions. (See 'Features suggesting higher level of care needed' above.)

We regularly assess patients’ clinical status during the course of continuing care. We use a standardized quantitative instrument that reliably detects improvement or deterioration over time. (See 'Monitoring' above.)

●**Additional interventions **– We typically add one or more interventions for individuals who have not achieved treatment goals (eg, ongoing craving symptoms, return to use) or in patients that express an interest in them. (See 'Additional interventions that may further improve efficacy' above.)

●**Primary care settings** – Providing continuing care for addiction in the primary care setting may provide an attractive alternative to addiction treatment centers due to the potential stigma associated with traditional programs or some aspect of the program that they may not desire (total abstinence, pressure to embrace the 12-step philosophy, and reliance on group therapy). (See 'Primary care settings' above.)

# REFERENCES

* Lenaerts E, Matheï C, Matthys F, et al. Continuing care for patients with alcohol use disorders: a systematic review. Drug Alcohol Depend 2014; 135:9.
* McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA 2000; 284:1689.
* Vaillant GE. A 60-year follow-up of alcoholic men. Addiction 2003; 98:1043.
* Finney JW, Moos RH. The long-term course of treated alcoholism: II. Predictors and correlates of 10-year functioning and mortality. J Stud Alcohol 1992; 53:142.
* Hubbard RL, Craddock G, Flynn PM, et al. Overview of 1-year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychol Addict Behav 1997; 11:261.
* McLellan AT, McKay J. The treatment of addiction: What can research offer practice?. In: Bridging the Gap: Forging New Partnerships in Community-Based Drug Abuse Treatment, Lamb S, Greenlick M, McCarty D (Eds), National Academy Press, 1998.
* Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). National survey of substance abuse treatment: Data for 2000-2001. DHHS Publication No. SMA 98-3176, Department of Health and Human Services, Washington, DC 2002.
* Wagner EH, Austin BT, Davis C, et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood) 2001; 20:64.
* Nagel, BJ, Kroenke, CD. Technologies from the Field: The use of magnetic resonanace spectroscopy and magnetic resonance imaging in alcohol research. In: Neuroscience: Pathways to Alcohol Dependence-Part 1 Overview of the Neurobiology of Dependence 2009; 31:243.
* Sullivan EV, Pfefferbaum A. Neurocircuitry in alcoholism: a substrate of disruption and repair. Psychopharmacology (Berl) 2005; 180:583.
* Franklin TR, Acton PD, Maldjian JA, et al. Decreased gray matter concentration in the insular, orbitofrontal, cingulate, and temporal cortices of cocaine patients. Biol Psychiatry 2002; 51:134.
* Lyoo IK, Pollack MH, Silveri MM, et al. Prefrontal and temporal gray matter density decreases in opiate dependence. Psychopharmacology (Berl) 2006; 184:139.
* Liu X, Matochik JA, Cadet JL, London ED. Smaller volume of prefrontal lobe in polysubstance abusers: a magnetic resonance imaging study. Neuropsychopharmacology 1998; 18:243.
* Ulm RR, Volpicelli JR, Volpicelli LA. Opiates and alcohol self-adminstration in animals. J Clin Psychiatry 1995; 56:5.
* Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ, et al. Dopamine in drug abuse and addiction: results of imaging studies and treatment implications. Arch Neurol 2007; 64:1575.
* McKay JR. Treating Substance Use Disorders With Adaptive Continuing Care, American Psychological Association Press, Washington, DC 2009.
* McKay JR. Continuing care research: what we have learned and where we are going. J Subst Abuse Treat 2009; 36:131.
* Dennis M, Scott CK. Managing addiction as a chronic condition. Addict Sci Clin Pract 2007; 4:45.
* Carroll KM. A Cognitive-Behavioral Approach: Treating cocaine addiction. NIH Publication Number 98-4308, National Institute on Drug Abuse; Department of Health and Human Services, 1998.
* Kadden R, Carroll K, Donovan D, et al. Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. In: Project MATCH Monograph Series, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Rickville, MD 1995. Vol vol 3.
* Combined Behavioral Intervention Manual. A clinical research guide for therapists treating people with alcohol abuse and dependence. In: COMBINE Monograph Series, MIller WM (Ed), NIAAA, Bethesda, MD 2004. Vol vol. 1.
* McKay JR, Van Horn D, Morrison R. Telephone continuing care for adults, Hazelden Foundation Press, Center City, MN 2010.
* MIller WR, Mee-Lee D. Self-management: Addiction treatment edition, The Change Companies, Carson City, NV 2010.
* White WL. Recovery management and recovery-oriented systems of care: Scientific rationale and promising practices., Northeast Addiction Technology Center, Pittsburgh, PA 2008.
* Blodgett JC, Maisel NC, Fuh IL, et al. How effective is continuing care for substance use disorders? A meta-analytic review. J Subst Abuse Treat 2014; 46:87.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* McKay JR, Lynch KG, Shepard DS, Pettinati HM. The effectiveness of telephone-based continuing care for alcohol and cocaine dependence: 24-month outcomes. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:199.
* McKay JR, Alterman AI, Cacciola JS, et al. Continuing care for cocaine dependence: comprehensive 2-year outcomes. J Consult Clin Psychol 1999; 67:420.
* McKay JR, Van Horn DH, Lynch KG, et al. An adaptive approach for identifying cocaine dependent patients who benefit from extended continuing care. J Consult Clin Psychol 2013; 81:1063.
* Beaulieu M, Tremblay J, Baudry C, et al. A systematic review and meta-analysis of the efficacy of the long-term treatment and support of substance use disorders. Soc Sci Med 2021; 285:114289.
* Kirby KC, Carpenedo CM, Dugosh KL, et al. Randomized clinical trial examining duration of voucher-based reinforcement therapy for cocaine abstinence. Drug Alcohol Depend 2013; 132:639.
* Lash SJ, Burden JL, Fearer SA. Contracting, prompting, and reinforcing substance abuse treatment aftercare adherence. J Drug Addict Educ Erad 2007; 2:455.
* Timko C, Debenedetti A, Billow R. Intensive referral to 12-Step self-help groups and 6-month substance use disorder outcomes. Addiction 2006; 101:678.
* Litt MD, Kadden RM, Kabela-Cormier E, Petry N. Changing network support for drinking: initial findings from the network support project. J Consult Clin Psychol 2007; 75:542.
* Litt MD, Kadden RM, Kabela-Cormier E, Petry NM. Changing network support for drinking: network support project 2-year follow-up. J Consult Clin Psychol 2009; 77:229.
* Litt MD, Kadden RM, Tennen H, Kabela-Cormier E. Network Support II: Randomized controlled trial of Network Support treatment and cognitive behavioral therapy for alcohol use disorder. Drug Alcohol Depend 2016; 165:203.
* McKay JR, Knepper C, Deneke E, et al. An Initial Evaluation of a Comprehensive Continuing Care Intervention for Clients with Substance Use Disorders: My First Year of Recovery (MyFYR). J Subst Abuse Treat 2016; 67:50.
* McKay JR, Van Horn DH, Oslin DW, et al. A randomized trial of extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: within-treatment substance use outcomes. J Consult Clin Psychol 2010; 78:912.
* McKay JR, Gustafson DH, Ivey M, et al. Efficacy and comparative effectiveness of telephone and smartphone remote continuing care interventions for alcohol use disorder: a randomized controlled trial. Addiction 2022; 117:1326.
* McKay JR, van Horn D, Ivey M, et al. Enhanced continuing care provided in parallel to intensive outpatient treatment does not improve outcomes for patients with cocaine dependence. J Stud Alcohol Drugs 2013; 74:642.
* Wimberly AS, Hyatt JM, McKay JR. Effect of continuing care for people with cocaine dependence on criminal justice sentences. Behav Sci Law 2018; 36:116.
* Timko C, Harris AHS, Jannausch M, Ilgen M. Randomized controlled trial of telephone monitoring with psychiatry inpatients with co-occurring substance use and mental health disorders. Drug Alcohol Depend 2019; 194:230.
* Woodhead EL, Ilgen M, Timko C. Telephone monitoring and 15-month outcomes for patients with co-occurring substance use and mental health disorders: Moderating effects of high-risk patient characteristics. J Subst Use Addict Treat 2023; 152:209094.
* Graser Y, Stutz S, Rösner S, et al. Telephone- and Text Message-Based Continuing Care After Residential Treatment for Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Multicenter Study. Alcohol Clin Exp Res 2021; 45:224.
* Dennis M, Scott CK, Funk R. An experimental evaluation of recovery management checkups (RMC) for people with chronic substance use disorders. Eval Program Plann 2003; 26:339.
* Dennis ML, Scott CK. Four-year outcomes from the Early Re-Intervention (ERI) experiment using Recovery Management Checkups (RMCs). Drug Alcohol Depend 2012; 121:10.
* Scott CK, Dennis ML. Results from two randomized clinical trials evaluating the impact of quarterly recovery management checkups with adult chronic substance users. Addiction 2009; 104:959.
* Scott CK, Dennis ML, Lurigio AJ. The effects of specialized probation and recovery management checkups (RMCs) on treatment participation, substance use, HIV risk behaviors, and recidivism among female offenders: main findings of a 3-year experiment using subject by intervention interaction analysis. J Exp Criminol 2017; 13:53.
* Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2011; 79:330.
* Gustafson DH, McTavish FM, Chih MY, et al. A smartphone application to support recovery from alcoholism: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; 71:566.
* Bertholet N, Schmutz E, Studer J, et al. Effect of a smartphone intervention as a secondary prevention for use among university students with unhealthy alcohol use: randomised controlled trial. BMJ 2023; 382:e073713.
* Gustafson DH, Palesh TE, Picard RW, et al. Automating addiction treatment: Enhancing the human experience and creating a fix for the future. In: Future of Intelligent and Extelligent Health Environment, Bushko R (Ed), IOS Press, Amsterdam 2005.
* Squires DD, Bryant, MD. Substance use disorders. In: Using Technology to Support Evidence-Based Behavioral Health Practices: A Clinician’s Guide, Cucciare MA, Weingardt KR (Eds), Routledge, New York 2009.
* Glass JE, McKay JR, Gustafson DH, et al. Treatment seeking as a mechanism of change in a randomized controlled trial of a mobile health intervention to support recovery from alcohol use disorders. J Subst Abuse Treat 2017; 77:57.
* Scott CK, Dennis ML, Johnson KA, Grella CE. A randomized clinical trial of smartphone self-managed recovery support services. J Subst Abuse Treat 2020; 117:108089.
* Gonzales R, Hernandez M, Murphy DA, Ang A. Youth recovery outcomes at 6 and 9 months following participation in a mobile texting recovery support aftercare pilot study. Am J Addict 2016; 25:62.
* Rose GL, Skelly JM, Badger GJ, et al. Efficacy of automated telephone continuing care following outpatient therapy for alcohol dependence. Addict Behav 2015; 41:223.
* Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997; 58:7.
* Kelly JF, Humphreys K, Ferri M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder. Cochrane Database Syst Rev 2020; 3:CD012880.
* McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, et al. Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction 2011; 106:1760.
* Bowen S, Witkiewitz K, Clifasefi SL, et al. Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; 71:547.
* Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R, et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease: effects on drinking behavior by nurse/physician teams. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27:1757.
* Willenbring ML, Olson DH. A randomized trial of integrated outpatient treatment for medically ill alcoholic men. Arch Intern Med 1999; 159:1946.
* Kristenson H, Ohlin H, Hultén-Nosslin MB, et al. Identification and intervention of heavy drinking in middle-aged men: results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcohol Clin Exp Res 1983; 7:203.
* Miller WR, Weisner C. Integrated care. In: Changing Substance Abuse Through Health and Social Systems, Miller WR, Weisner CM (Eds), Kluwer Academic/Plenum, New York 2002. p.243.
* Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, et al. Integrating primary medical care with addiction treatment: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:1715.
* Mertens JR, Flisher AJ, Satre DD, Weisner CM. The role of medical conditions and primary care services in 5-year substance use outcomes among chemical dependency treatment patients. Drug Alcohol Depend 2008; 98:45.
* Chi FW, Parthasarathy S, Mertens JR, Weisner CM. Continuing care and long-term substance use outcomes in managed care: early evidence for a primary care-based model. Psychiatr Serv 2011; 62:1194.
* Saitz R, Cheng DM, Winter M, et al. Chronic care management for dependence on alcohol and other drugs: the AHEAD randomized trial. JAMA 2013; 310:1156.
* Milby JB, Schumacher JE, Raczynski JM, et al. Sufficient conditions for effective treatment of substance abusing homeless persons. Drug Alcohol Depend 1996; 43:39.
* Milby JB, Schumacher JE, McNamara C, et al. Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 2000; 60:55.
* Milby JB, Schumacher JE, Wallace D, et al. Day treatment with contingency management for cocaine abuse in homeless persons: 12-month follow-up. J Consult Clin Psychol 2003; 71:619.Topic 16754 Version 33.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Абстиненция и зависимость от гамма-гидроксибутирата (GH]]

  - [[Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — мотивационное интервьюирование]]